支付改革推动创新，守住2500万“心门”还有多远？

作为中国第三大心血管疾病，心脏瓣膜病影响中国约2500万人口。相关统计显示，在中国，平均每10位65岁以上老人中，至少就有1位存在心脏瓣膜问题。

“随着我国人均预期寿命的持续延长，心血管疾病负担不断加重。心脏瓣膜疾病是我国第三大心血管疾病，发病率也逐年攀升。”中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心主任吴静近日在“中国人口日”期间的一场论坛上表示。

在临床业界人士看来，在心血管领域，瓣膜性心脏病是近年来发展较快的亚专科之一，尤其是在介入治疗、器械研发以及临床研究方面均有大量创新性探索，这不仅让一些手术风险大、病情危重，罹患基础病的老龄患者，获得外科干预乃至多瓣膜病同期多技术联合治疗的可能，也使得一些更年轻的患者有机会植入生物瓣，终身免于抗凝治疗的痛苦。

但与此同时，患者延误治疗、医生经验以及费用、支付等非技术因素对临床决策的影响，仍直接关系着患者能否获益。

对此，医保支付端已作出适应性改变。第一财经注意到，在国家医保局于今年启动的按病种付费3.0版分组方案调整中，心脏大血管外科以及复杂心脏瓣膜病联合手术，成为优化分组逻辑，适配新技术与新疗法的重点领域。

被忽视的疾病

一面是国内心脏超声等基础诊断能力及外科手术能力提升，医疗新技术、新材料不断迭代，另一面却是仍有部分患者会仅凭症状自行判断病情，进而可能耽误最佳干预时机。

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“我跟患者经常打的比方是门坏了，不一定要等到家里丢了东西才去更换。”从事心脏瓣膜病外科治疗多年，中国医学科学院阜外医院外科管委会主任凤玮对此经常感到惋惜。

按照凤玮的比喻，得了心脏瓣膜病就是心门坏了。在人类心脏中，有四个相互连通的“房间”，连接它们的“四扇门”就是这四个心脏瓣膜——二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣，这些瓣膜守护着血液单向流动。

受老年退化等因素影响，瓣膜可能出现“门关不严”（关闭不全）或“门打不开”（狭窄），导致血液反流或流通受阻。当心脏和循环系统长期处于超负荷运转状态，会导致患者出现呼吸困难、胸闷等症状，乃至最终引发心力衰竭。

国家心血管中心相关数据显示，中国约有2500万人正遭受瓣膜病影响。另据一项中国老年心脏瓣膜病队列研究（China-DVD)，60岁以上中度及以上瓣膜性心脏病患者约占11.5%，超过半数老年主动脉瓣疾病是由瓣膜退行性病变引起。

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因为起病缓、早期症状特异性不高，一些患者可能在“没什么感觉”时，就进入疾病三四期，甚至“发病就猝死”。

“一些患者存在误区——‘我的症状不重，病情就不重’。但事实上，对于瓣膜病，尤其是对于瓣膜关闭不全而言，最大的特点就是病情轻重和病人自我感觉的症状轻重，往往不匹配甚至错位。”凤玮说。

他进一步解释说，临床上常见的主要有两类情况：部分患者病情已十分危重，但是症状并不明显；另一些患者的心脏瓣膜已如老旧的门轴般吱呀作响，倘若心功能尚未受到严重影响，临床医生会倾向于建议其暂缓手术，再观察一段时间。“原装门”能保则保，能修则修，始终是临床的首选策略。

“无论是手术时机的选择，还是瓣膜类型和治疗方式的选择，我一直强调，专业的事情一定要由专业医生来判断。”凤玮告诉第一财经。

随着心脏瓣膜的外科治疗从早期“正中开胸、锯开胸骨”走向小切口、微创、介入时代，生物瓣膜的抗钙化技术不断成熟，甚至可以使用20年以上，多名受访临床医生发现，患者对手术风险的顾虑在减少，相反更加关注什么时机需要手术，术后长期获益如何。但当大量患者延误治疗，摆在他们面前的选择却越来越少。

“患者一旦错过最佳干预期，原本药物可控的患者可能面临手术，而接受手术的患者，手术难度也会增加。”西安交通大学第一附属医院心血管病院副院长、心血管外科主任闫炀说。

患者获益的关键一步

在某种程度上，临床医生之所以对心脏瓣膜病患者延误治疗的扼腕，正是因为看到了新技术、新材料的发展，本可以更好救治患者。

“随着微创腔镜技术与结构性心脏病新术式的普及，可以说，如今绝大多数患者术后都能获得良好预后且创伤大幅降低。”闫炀表示。

目前，这些临床新术式正为更多年轻患者的二次治疗留出空间，也让一些复杂病人耐受“一站式”联合手术。

比如，针对年轻患者，介入治疗中的“瓣中瓣”技术的成熟，放大了创新医疗器械耐久度提高的优势。

武汉亚洲心脏病医院心外科主任华正东介绍说，近年来，临床选择正经历从“机械瓣”向“生物瓣”的转变。生物瓣最大的优势是不需要长期抗凝，更有利于患者长期生活质量和日常生活管理，但过去的临床应用掣肘于生物瓣膜的使用寿命。

但目前，越来越多40-65岁的患者开始进入首次瓣膜干预决策阶段。

“在生物瓣膜材料迭代下，新一代生物瓣膜的预期使用寿命已延长至20年左右。”华正东说。

与此同时，华正东表示，在生物瓣膜功能出现衰败的情况下，针对年轻患者未来“二次换瓣”的需求，“瓣中瓣”的介入式治疗作为一种新的技术路径逐渐应用于临床，即无须开胸拆除旧瓣膜，而是在原来的人工瓣膜里面，再放入一个新的介入瓣膜。

老年患者高发的风湿性联合瓣膜病（即“多瓣膜病”）是当前临床关注的另一焦点。近年来，国内多地“大三甲”医院逐步开展多瓣膜病的联合术式，以应对这一复杂病症。

而在相关临床技术不断取得创新突破的同时，医保支付方式的改革也正跟进。

作为DIP3.0心脏大血管外科临床论证专家组的组长，凤玮日前在国家医保局举办的“按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动”上表示，新版分组方案对多瓣膜疾病手术组等进行了调整，专家组认为调整后分组能够更精准地反映心脏大血管外科各类诊疗的实际资源消耗。“以多瓣膜疾病手术组为例，合并后分组稳定性显著增强”。

凤玮对第一财经表示，医保支付方式改革通过优化支付机制，引导医疗行为回归临床本身，使医生能够更多基于患者获益制定治疗方案，而不必过度受费用因素影响。

换言之，在他看来，医保支付方式改革有助于形成正向激励——优化医疗资源配置，解决医疗机构收治危重症与复杂病例，开展高精尖技术的后顾之忧。

“临床决策应始终以患者获益为核心，依据疾病特点与技术原则选择最合适的治疗路径。”凤玮说。

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